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Auxílio-doença: o que você precisa saber.

Uma das coisas mais importantes ao discutir o Auxílio-Doença é lembrar que se trata da incapacidade de uma pessoa, que em regra deve contribuir para a Previdência Social, em realizar suas atividades habituais, o que significa que a doença não lhe concede acesso ao benefício mas a incapacidade temporária ou permanente.

A reforma previdenciária trouxe uma grande mudança ao introduzir a expressão “benefício por incapacidade temporária”, deixando claro que é a incapacidade e não a doença que dá acesso a esse benefício, como já mencionado anteriormente. Essa mudança de nomenclatura facilita o entendimento do verdadeiro sentido do auxílio-doença previdenciário.

No caso, é importante avaliar cada caso de incapacidade para o trabalho individual. Pois, mesmo que dois trabalhadores sofram da mesma incapacidade, ela se manifestará de forma diferente dependendo do estágio da doença, bem como do local de trabalho e das tarefas que executam.

QUEM PODE RECEBER O AUXÍLIO-DOENÇA?

Os segurados do INSS podem usufruir do benefício por invalidez temporária, independentemente da situação empregatícia – seja empregado CLT, desempregado, autônomo, trabalhador autônomo facultativo, individual, doméstico ou segurado especial.

Mas em todos os casos é necessário que esses trabalhadores cumpram os seguintes requisitos cumulativamente:

tenham a qualidade de segurado ou que estejam no período de graça;
tenham cumprido o período de carência;
e estejam incapacitados para o trabalho habitual por mais de 15 dias.

REQUISITOS PARA RECEBER O AUXÍLIO-DOENÇA

1 – Incapacidade temporária

É a situação em que um trabalhador pode ficar impossibilitado de exercer suas funções devido a uma doença ou acidente que o tenha incapacitado. Para atender ao requisito inicial, deve haver um período de incapacidade temporária para o trabalho regular.

Esta incapacidade temporária pode ser entendida como a impossibilidade do trabalhador em cumprir com suas obrigações devido a determinada lesão ou doença.

Já, o Auxílio-Doença acidentário pode ser requerido se o indivíduo ficar incapacitado em decorrência de acidente, independentemente de ter ocorrido durante o trabalho ou não.

Vale mencionar que esta incapacidade pode se tornar permanente se não houver previsão para seu restabelecimento requerendo, no caso, o benefício de incapacidade permanente.

2 – Qualidade de segurado

Todas as pessoas filiadas ao INSS que fazem suas contribuições têm a qualidade de segurado.

Portanto, possuem qualidade de segurado:

o empregado;
o trabalhador avulso;
o empregado doméstico;
o contribuinte individual;
o segurado especial (com ou sem contribuições);
e o contribuinte facultativo.

Além da incapacidade temporária e a qualidade de segurado, o trabalhador deve ter o tempo mínimo de carência ou estar no período de graça, ou seja, requisitos essenciais para a concessão do benefício.

3 – Carência de 12 meses de contribuição

Para ser elegível e receber o benefício do Auxílio-Doença, o empregado deve ter pelo menos 12 meses de contribuições. Este período é referido como o período de carência e é obrigatório por lei.

Atenção! O segurado pode até ficar doente antes desses 12 meses de contribuição ao INSS, mas a incapacidade para ter direito ao benefício só pode ocorrer após o período de cumprimento da carência.

Se um empregado contribuinte da Previdência Social não puder mais trabalhar antes de concluir o período de carência de 12 meses, ele não terá direito ao benefício.

No entanto, se tiver sido afastado do trabalho por licença médica justificada, ainda pode receber até 15 dias de salário, cujo encargo é do empregador.

Lamentavelmente, se o trabalhador não cumprir a exigência do período de carência, não terá acesso ao benefício por incapacidade temporária.

Nesse caso, o trabalhador poderá ter, em regra, duas opções:

retornar ao posto de trabalho imediatamente
ou solicitar a suspensão do contrato de trabalho em razão da incapacidade.

Agora, antes de partirmos para as exceções, vamos ver os casos em que a pessoa não tem direito ao Auxílio-Doença:

Perda da qualidade de segurado: quando o empregado deixar de contribuir com o INSS por mais de 12 meses, ou pelo período de carência pré-determinado, seu direito será perdido por falta de pagamento.
Segurado recluso em regime fechado: em caso de reclusão do empregado por motivo legal, o Auxílio-Doença é mantido pelo prazo de 60 dias a partir do dia da prisão. Após esse prazo, o benefício será suspenso.
Portadores de doença/lesão preexistente à filiação no Regime Geral: se o empregado possui uma lesão ou enfermidade antes de se filiar à Previdência Social.
Incapacidade laboral por período inferior a 15 dias, para os segurados empregados: se você estiver doente ou lesionado por menos de 15 dias, a empresa responde pelo pagamento desse período.

Exceções

No caso de doenças consideradas graves, o trabalhador incapacitado não precisará cumprir os 12 meses de carência mínima.

A lista de doenças graves é a seguinte:

a – Alienação mental

Distúrbios como esquizofrenia, demência, paranoia e outros podem classificar uma pessoa como incapacitada. A análise de uma junta médica é necessária para isso.

b – Cardiopatia grave

Esta doença crônica está ligada ao coração e pode tornar o segurado incapaz de trabalhar ou realizar um esforço físico maior.

c – Cegueira

Isso pode acontecer por vários motivos, mas geralmente é causado por glaucoma, retinopatia diabética, retinopatia hipertensiva, entre outros males.

d – Contaminação por radiação

A contaminação por radiação pode resultar em doenças como câncer, problemas no trato digestivo, no pulmão na pele e medula óssea, gerar má-formação fetal em gestante e infertilidade em homens.

e – Síndrome da deficiência imunológica adquirida (AIDS)

A ação do HIV deixa o organismo mais vulnerável a diversas doenças, o que pode incapacitar o segurado para o trabalho.

f – Doença de Page

Esta doença também é conhecida como osteíte deformante. Em seu estágio avançado a doença incapacita os ossos e a medula óssea. Doença incurável e crônica. (“15 doenças que dão direito ao auxílio-doença e aposentadoria …”)

g – Nefropatias graves

Doenças que afetam os rins, impossibilitando o segurado de trabalhar e levar uma vida normal. São, em geral, patologias com evolução aguda ou subaguda e crônica.

h – Espondiloartrose

Doença que acomete a coluna vertebral e a coluna sacral. As vértebras se fundem e isso causa dor e incapacidade de mover a coluna.

i – Doença de Parkinson

É uma doença degenerativa que afeta o sistema nervoso central. (“A doença de Huntington é uma doença degenerativa que afeta o sistema …”) É crônica e progressiva. Causa rigidez muscular e articular, bem como tremores nos membros inferiores e superiores.

j – Paralisia incapacitante e irreversível

A via motora é prejudicada de modo que a capacidade de mover um músculo é diminuída, e isso resulta em lesão destrutiva e degenerativa. (“Saiba quais doenças dão direito ao auxílio-doença ou aposentadoria”) Pode ser quadriplegia, paraplegia, entre outros tipos.

k – Neoplasia maligna

Doença que afeta as células do corpo atingindo os tecidos. Também é conhecida pelo nome popular de câncer.

l – Hepatopatia grave

De forma aguda ou crônica, compromete o fígado, levando o segurado ao risco de morte.

m – Esclerose múltipla

Por razões ambientais ou genéticas esta doença é inflamatória e ao mesmo tempo crônica. Começa a dar sinais no sistema nervoso.

n – Hanseníase

Afetando primeiro a pele, depois os nervos, esta doença é uma infecção crônica. Em grau avançado, há perda de sensibilidade e aparecimento de manchas brancas por todo o corpo.

o – Tuberculose ativa

Doença causada por bactérias que afetam os pulmões com febre, perda de peso e até morte.

MAS, AFINAL O QUE É O PERÍODO DE GRAÇA?

O período de graça é o tempo que o trabalhador pode ficar sem contribuir para o INSS e manter a sua qualidade de segurado.

Esse período sofre modificações conforme a categoria de contribuinte.

CONTRIBUINTES FACULTATIVOS

Período de graça: 6 meses

Sem prorrogação

EMPREGADOS COM REGISTRO EM CARTEIRA

Período de graça: 12 meses

Período de graça: 24 meses

Período de graça: 36 meses

Para ter direito ao período de graça de 24 meses e 36 meses, o segurado deverá contabilizar 120 contribuições, não ter perdido a qualidade de segurado e comprovar que se encontra em desemprego involuntário.

CONTRIBUINTE INDIVIDUAL, SEGURADO ESPECIAL E TRABALHADOR AVULSO

Período de graça: 12 meses e 45 dias

Período de graça: 24 meses e 45 dias

Período de graça: 36 meses e 45 dias

Agora, uma observação importante.

O vencimento da contribuição para o INSS é sempre o mês seguinte à competência, ou seja, no dia 15. Assim, o segurado mantém o período de graça enquanto não vencida a contribuição.

Mas, como isso acontece?

Por exemplo, se sua última contribuição foi feita em janeiro de 2023, o seu período de graça se estenderá até 16 de março de 2023.

PERDI A QUALIDADE DE SEGURADO. O QUE FAÇO?

Vamos estabelecer como marco o ano de 2019 para resolver essa questão.

Antes de 2019, o contribuinte que perdesse a qualidade de segurado bastava pagar por poucos meses para voltar a ingressar novamente no sistema previdenciário.

Em janeiro de 2019, o governo editou nova regra em que determinava que o contribuinte deveria novamente pagar por mais 12 meses para recuperar a qualidade de segurado.

Mas em junho do mesmo ano houve nova edição legislativa em que é necessário contribuir novamente durante 6 meses para ter direito ao Auxílio-Doença após ter perdido a qualidade de segurado.

EVOLUÇÃO DA CARÊNCIA DO BENEFÍCIO DE AUXÍLIO-DOENÇA

Aqui, mostramos as mudanças legislativas em relação à carência do Auxílio-Doença.

Período	Carência
até 07/07/2016	4 meses
08/07/2016 a 04/11/2016	12 meses
05/11/2016 a 05/01/2017	4 meses
06/01/2017 a 26/06/2017	12 meses
27/06/2017 a 17/01/2019	6 meses
18/01/2019 a 17/06/2019	12 meses
18/06/2019 até hoje	6 meses

Situação Hipotética: um trabalhador que cumpriu a carência, mas deixou de contribuir por 4 anos.

Ao voltar a contribuir, ele recuperava a qualidade de segurado depois de 4 contribuições antes de 2016.

Mas se ele voltou a contribuir em 2018, ele precisaria de 6 contribuições para voltar a ter a qualidade de segurado ou, depois de 2017, de 6 contribuições.

Entre janeiro e junho de 2019, o trabalhador precisaria de 12 contribuições.

Atualmente, se perder a qualidade de segurado, o cidadão deverá cumprir metade da carência (6 meses) para voltar a ter direito ao Auxílio-Doença.

EM QUE SITUAÇÕES DEVO PEDIR O AUXÍLIO-DOENÇA?

No caso do segurado contribuinte individual, facultativo, trabalhador avulso e empregado doméstico, quando constatada a incapacidade laboral.

No caso do segurado especial, em não havendo contribuição previdenciária, deverá provar o labor em regime de economia familiar no período imediatamente anterior à incapacidade.

Segurados empregados, sejam urbanos ou rurais, têm que esperar completar 15 dias de afastamento. Não são necessários 15 dias seguidos, basta somar 15 dias dentro de um período de 60 dias.

Não esqueça, que é exigida a carência de 12 meses de contribuição, exceção aos casos das doenças graves.

Quanto ao Auxílio-Doença Acidentário, segue a mesma regra dos 15 dias dentro de um intervalo de 60 dias.

A diferença é que neste caso não se exige a carência de 12 meses.

COMO SABER O VALOR DO MEU BENEFÍCIO?

Geralmente se divide em dois marcos: antes ou depois da reforma da previdência. Ocorre que não houve mudanças significativas quanto ao cálculo da RMI (Renda Mensal Inicial).

Os critérios para apuração do cálculo são os seguintes:

Salário de Benefício (que é a média das 80% maiores contribuições a partir de 07/1994);
Aplica-se a alíquota de 91%(por exigência da lei);
Este valor é limitadoa média dos 12 últimos salários de contribuição;

Vamos para uma situação hipotética.

Imaginemos que o segurado A já tenha contribuído por 60 meses.

Vamos aplicar a média das 80% maiores contribuições. No caso, o resultado dessa operação serão 48 contribuições em que identificados os maiores salários, extraindo-se uma média desses valores.

Para facilitar nosso exemplo, estabeleceremos como média o valor de R$ 2.000,00.

Vamos estabelecer também que a média das últimas 12 contribuições seja R$ 2.300,00.

Agora, vamos aplicar a alíquota de 91% e observar se o resultado ultrapassa a média dos últimos 12 salários de contribuição.

Aplicando-se a alíquota, obtemos o valor de R$ 1.820,00. E agora, como interpretar essa situação?

No caso, o valor de R$ 1.820,00 é menor do que a média das últimas 12 contribuições (R$ 2.300,00), sendo que o segurado A não vai sofrer limitação e vai receber R$ 1.820,00 de Auxílio-Doença.

E se esse valor, após a aplicação da alíquota, fosse de R$ 2.500,00 superando a média das últimas 12 contribuições (R$ 2.300,00)?

Nessa situação, o valor do Auxílio-Doença deve ficar em R$ 2.300,00, devido à limitação dos últimos salários de contribuição.

Atualmente essa situação tem impactado negativamente aqueles indivíduos que perderam o emprego e continuam pagando o INSS sobre um salário-mínimo para aproveitar o tempo de contribuição, pois definitivamente o que vai limitar o benefício é a média das últimas 12 contribuições.